Las infecciones constituyen la causa más común de síndrome febril prolongado (SFP), una condición que, aunque infrecuente en pediatría, representa un desafío diagnóstico para médicos y familias. En Uruguay, la prevalencia de fiebres entéricas como la tifoidea ha disminuido considerablemente gracias a la mejora de las condiciones socio-sanitarias. Sin embargo, la presentación de un caso clínico de fiebre tifoidea en un adolescente resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha diagnóstica ante un SFP, incluso en contextos de baja incidencia.
El Síndrome Febril Prolongado: Un Panorama General
El síndrome febril prolongado (SFP) se define como una fiebre de origen desconocido que persiste durante un período determinado, y su diagnóstico etiológico puede ser complejo. Las series pediátricas internacionales varían en sus criterios y se realizan en contextos epidemiológicos diversos, lo que dificulta la extrapolación directa de conclusiones. No obstante, la mayoría de los estudios coinciden en que el SFP se presenta frecuentemente como una entidad benigna, causada por enfermedades comunes. Sin embargo, la dificultad para llegar a un diagnóstico etiológico puede generar ansiedad tanto en el paciente y su familia como en el equipo médico.
La etiología del SFP es muy variada, y la edad del paciente juega un papel crucial en la orientación diagnóstica. Varios trabajos señalan que en menores de dos años, las causas infecciosas son predominantes, mientras que a mayor edad, las etiologías neoplásicas y reumatológicas ganan relevancia. Un estudio realizado por Sótero y cols. en 153 pacientes pediátricos con SFP logró esclarecer la etiología en el 70% de los casos, identificando infecciones (88.4%) como la causa principal, seguidas por neoplasias (4.8%), enfermedades reumatológicas (4.8%) y enfermedad de Kawasaki (2.8%). Dentro de las causas infecciosas, las fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea) y las infecciones del tracto urinario fueron las más importantes.
En Uruguay, un estudio de Notejane y cols. sobre 132 pacientes con SFP encontró que el 90% de los casos tuvieron un diagnóstico etiológico. La causa infecciosa fue la más frecuente (80%), seguida por enfermedades autoinmunes-reumatológicas (10%). De las infecciosas, el 50% fueron virales, el 47% bacterianas y el 3% parasitarias. Es destacable que, dentro de las causas bacterianas, no se identificó ningún caso de fiebre entérica. Esta diferencia con otros países de la región subraya el impacto positivo de las mejoras socio-sanitarias en Uruguay, haciendo de la fiebre tifoidea una etiología excepcional de SFP en el país.
Caso Clínico: Fiebre Tifoidea en un Adolescente
Se presenta el caso de un adolescente de 14 años, sano, residente en una zona suburbana de Estación Atlántida, Uruguay. El paciente provenía de una vivienda con características de saneamiento deficitario, ubicada cerca de una cañada y con pozo negro. No presentaba antecedentes patológicos previos y su esquema de vacunación estaba vigente.
La sintomatología comenzó aproximadamente 15 días antes de la consulta con un dolor abdominal moderado, de tipo cólico, localizado en el hemiabdomen superior y con irradiación a la región umbilical. Posteriormente, agregó cefalea holocraneana, náuseas y vómitos ocasionales (3-4 episodios por día). Cinco días antes de la consulta, apareció fiebre de hasta 40°C axilar, con un pico diario, predominantemente vespertino y nocturno, a veces acompañado de escalofríos. El tránsito digestivo bajo y urinario se mantenía normal, y no presentaba anorexia. El paciente negó contacto con animales o personas con sintomatología compatible.
Al examen físico, el adolescente se encontraba lúcido, con buen estado general, sin adenomegalias. Se destacaba la presencia de dolor a la palpación profunda en el epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. El resto del examen físico no arrojó hallazgos significativos.
Los estudios complementarios iniciales incluyeron un hemograma que mostró leucocitos de 5200 mm³ y una proteína C reactiva de 71.4 mg/dL. El primer hemocultivo realizado no presentó desarrollo bacteriano. Se solicitaron además ecografía abdominal, radiografía de tórax y ecocardiograma, todos con resultados normales. Las serologías para Virus Epstein Barr, Citomegalovirus y Bartonella henselae fueron negativas, al igual que el urocultivo.
Durante la internación, el paciente persistió con fiebre durante 12 días más, con picos vespertinos y nocturnos de hasta 39.9°C. En varias ocasiones, la fiebre se acompañó de un exantema macropapular evanescente en el tronco. A pesar de la fiebre persistente, mantenía buen estado general y experimentó una mejoría del dolor abdominal y los vómitos en las primeras 72 horas de internación.
Se consideraron diversas etiologías, y dada la persistencia de la fiebre y la ausencia de un diagnóstico claro, se decidió repetir el hemocultivo. Un segundo hemocultivo, realizado al quinto día de internación y al décimo día del inicio de la fiebre, en el contexto de un escalofrío y en ausencia de antibioticoterapia, resultó positivo para Salmonella Typhi. El antibiograma mostró sensibilidad a ampicilina, ceftriaxona y trimetoprima-sulfametoxazol.
Con este resultado, se inició tratamiento antibiótico con ampicilina intravenosa (1.5 gramos cada 6 horas) por 7 días, seguido de amoxicilina vía oral (500 mg cada 8 horas) por otros 7 días. El paciente presentó una notable mejoría clínica, con desaparición de la fiebre a las 72 horas de iniciado el tratamiento.
Fiebre Tifoidea: Etiología, Transmisión y Diagnóstico
La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa aguda, generalizada y potencialmente mortal, causada por la bacteria Salmonella Typhi. Este bacilo gram negativo, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, es un importante patógeno humano. A nivel mundial, se estima que la fiebre tifoidea afecta a millones de personas anualmente, causando un número significativo de muertes, especialmente en países en vías de desarrollo.
La transmisión de Salmonella Typhi ocurre predominantemente a través del consumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal de pacientes infectados o portadores crónicos. El ser humano es el único huésped conocido de esta bacteria. Las condiciones socioeconómicas y sanitarias son determinantes clave en su transmisión. La mejora de estas condiciones, como la implementación de sistemas de saneamiento y agua potable, ha sido fundamental para controlar brotes epidémicos y reducir la tasa endémica en países industrializados y en desarrollo. En el caso clínico presentado, la ausencia de saneamiento adecuado en la vivienda del paciente se identificó como un factor de riesgo para la transmisión.
El período de incubación habitual de la fiebre tifoidea varía entre 7 y 30 días. La enfermedad puede presentarse bajo diversas formas clínicas. La forma clásica se caracteriza por un inicio insidioso, seguido de un período de estado prolongado en ausencia de tratamiento, que incluye fiebre alta (predominantemente vespertina), cefalea, anorexia y malestar general. Pueden presentarse dolor abdominal y alteraciones del tránsito intestinal, como constipación o diarrea. Los signos físicos orientadores pueden incluir lengua saburral y úlceras en el paladar. En etapas más avanzadas de la enfermedad (2ª y 3ª semana), pueden aparecer epistaxis, letargia, delirio, shock, hepato-esplenomegalia y un exantema macular transitorio conocido como "roséola tífica".
En el caso clínico, el dolor abdominal fue el síntoma inicial, seguido de cefalea, vómitos y fiebre. La ausencia de sospecha clínica inicial se debió, en parte, a la escasa prevalencia de la enfermedad en el medio.
Las complicaciones de la fiebre tifoidea, aunque menos frecuentes con el tratamiento adecuado, pueden ser graves y de tipo gastrointestinal (hemorragia o perforación intestinal), o a distancia (neumonía, hepatitis, miocarditis, osteomielitis, meningoencefalitis). Estas complicaciones pueden aumentar significativamente la letalidad, especialmente en casos de diagnóstico tardío y tratamiento inadecuado. Afortunadamente, en el caso presentado, a pesar de no recibir terapia antibiótica empírica precoz, el paciente no desarrolló complicaciones.
El diagnóstico de la fiebre tifoidea se basa principalmente en el aislamiento del microorganismo. El hemocultivo se considera el "gold standard". La sensibilidad del hemocultivo es mayor durante la primera semana de enfermedad, por lo que su repetición puede ser necesaria. Los cultivos de heces u orina tienen menor valor diagnóstico, ya que los portadores sanos pueden presentar resultados positivos. En este caso, la repetición del hemocultivo, especialmente en el contexto de un escalofrío y antes de iniciar la antibioticoterapia, fue crucial para confirmar el diagnóstico. Es importante destacar que el volumen de sangre recolectado para el hemocultivo es una variable pre-analítica crítica para la recuperación del microorganismo.
¿Cuál es el tratamiento para la fiebre tifoidea?
La fiebre tifoidea, aunque excepcional en Uruguay, sigue siendo un problema de salud pública en muchas partes del mundo. Este caso subraya la importancia de considerar un amplio espectro de etiologías en pacientes con síndrome febril prolongado, incluso aquellas consideradas raras en el contexto epidemiológico local. La vigilancia continua y la capacidad de sospecha clínica son fundamentales para un diagnóstico y tratamiento oportunos, previniendo así complicaciones graves y potencialmente mortales.